장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여신청서

접수번호
희망직무		① 꿈꾸는 손길(안마직무 경험제공) □
		② 장애 인식개선(음악이 있는 하모니 캠프) □
		③ 오피스키퍼 □
성 명			연락처	[집]
				[핸드폰]
				[이메일]
주민등록번호		(만 세)			성별	□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무	여성가장	□ 해당 □ 비해당
장애유형		시각 / 뇌병변	장애정도	□ 장애정도가 심한장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼		∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)	전산 능력	□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무
취업유무		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 장애인일자리, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리) 참여여부 포함
최근 3년 장애인일자리 및 권리중심 일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무
		기간: 2023. . . ~ 2025. . .		일자리사업명:
		기간: 2023. . . ~ 2025. . .		일자리사업명:
		기간: 2023. . . ~ 2025. . .		일자리사업명:
위와 같이 장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보는 일자리사업관리를 위해 활용됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 종로인명장애인자립생활센터 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) 1부.
2. 장애인등록증 사본 1부.
3. 건강보험자격득실확인서, 고용보험 자격이력내역서 또는 미취업사실확인서 1부.

4. 주민등록등본 1부.

5. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.